Empfehlungen zu den Therapiestrategien des Klimakteriums und der Peri-/Postmenopause

1. Allgemeines zur Hormontherapie (HT)

Adäquater Ernähungs- und Lebensstil ist Grundlage
Gesicherte positive Effekte

- Endokrin-vegetativer Symptomenkomplex = Hauptindikationsbereich für die HT (STRAW Stadien –2 bis +1, Klimakterisch-Menopausales Syndrom)

- Urogenitale Dysfunktionen

- Osteoporotische Frakturen (Primärprävention)

- Colorektale Carcinome

Neutrale bis negative Effekte, d.h. evt. Risikofaktor

- Endometrium-Ca

Gesicherte negative Effekte, d. h. Risikofaktoren

- Mamma-Ca

- Kardio-thrombo-vaskuläre Risiken

- Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen

Fragliche Effekte

- Positive Effekte

- Kognitive Verbesserungen bei symptomatischen Patientinnen (Klimakterisch-Menopausales Syndrom) und Reduktion des Demenzrisikos (Primäprävention)

- Negative Effekte, d. h. evt. Risikofaktor

- Risiko für Ovarial-Ca

Die Risikofaktoren (Mamma-Ca, Kardio-thrombo-vaskuläre Risiken, Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege, z. T. Endomtrium-Ca, fraglich Ovarial-Ca) sollten berücksichtigt werden
Kontraindikationen beachten
Dosierung so niedrig halten wie möglich
Die unterschiedlichen Therapieprinzipien sollten bekannt sein; die niedrig dosierte kontinuierliche Einphasentherapie sollte relativ früh eingesetzt werden
Jährliche Nutzen-Risiko-Analyse vornehmen, insbesondere nach einer Therapiedauer von > 4Jahren; bei einem Lebensalter von >60 Jahren (Straw-Stadium +2) Absetzen zu empfehlen, individuell auch länger möglich
Regelmäßige Brustkontrollen sind unter und nach HT notwendig (z. B. Mammasonogrophie, Mammographie)
Regelmäßige vaginalsonographische Kontrollen des Uterus, Endometriums und der Ovarien sind notwendig
Therapieentscheidungen sollte auch von Knochendichtemessung abhängig gemacht werden
Interdisziplinäre Entscheidungen für nicht-gynäkologische Behandlungsprinzipien sind erforderlich
Prinzip ist die kontrollierte Individualisierung unter jährlicher Nutzen-Risiko-Analyse jeder Behandlungsmaßnahme
Nur Primärprävention (Osteoporose) möglich; bisher ist keine gesicherte Sekundärprävention für alle entsprechenden Zielpunkte gefunden worden.
Keine Erhöhung der Mortalität gesamt und für die einzelnen Zielgrößen durch HT
Umfassende RCTs für gesunde Frauen im Alter zwischen 40 bis 55 fehlen
Der gegenwärtige Kenntnisstand muss sich immer an die neue wissenschaftliche Datenlage anpassen

2. Spezielle Fragestellungen

2.1 Endokrin-vegetativer Symptomenkomplex: positive Effekte

Haupteffekt der HT

Tibolon ist effektiv, sonstige Zielpunke (z. B. protektive Effekte auf Endometrium- und Mamma-Ca) bedürfen noch ausführlicher Untersuchungen

2.2 Urogenitalsystem: positive Effekte

Östrogenmonotherapie (ÖMT) ist bei rez. Harnwegsinfektionen günstig, dabei vaginale ÖMT besser als orale/transdermale
ÖMT ist günstig bei urogenitaler Atrophie; lokal-vaginale Östradiolapplikation ist so günstig wie orale/transdermale
Nichts Gesichertes zur Harninkontinenz
Eventuell gibt es eine Verbesserung der Therapie einer Stressinkontienz durch ÖMT

2.3 Osteoporose: positive Effekte

Adäquater Lebensstil, vor allem ausgeglichener Ca²⁺/Vitamin D₃-Metabolismus ist Grundlage jeder Osteoporoseprävention
2. positiver Haupteffekt der HT
Primärprävention (T-Wert + 2.5) unter HT gesichert
Einstieg in jeder Altersphase effektiv
NET/NETA haben positiven Effekt auf die Knochendichte
Low-dose-Therapie hat positive Effekte auf Knochendichte
Sekundärprävention [ Osteoporose (T-Wert -2.5 SD) ohne und mit Frakturen] durch Raloxifen gesichert; die Prävention betrifft die Wirbelfrakturen; eine Langzeittherapie scheint notwendig zu sein, Nebenwirkungen durch Langzeittherapie sind allerdings nicht bekannt
Sekundärprävention [ Osteoporose (T-Wert SDM -2.5 SD) ohne und mit Frakturen] durch Biphosphanate gesichert; die Prävention betrifft vertrebrale und non-vertebrale Frakturen; ösophago-gastrale Nebenwirkungen sind zu beachten; eine Langzeittherapie scheint notwendig zu sein, Nebenwirkungen durch Langzeittherapie sind allerdings nicht bekannt
Studien mit Kombinationsbehandlungen (HT mit BIS oder Fluoriden oder Parathormon) sind noch nicht abgeschlossen
Therapeutische Weichenstellungen sind auch von den Befunden der Knochendichtemessung abhängig zu machen

2.4 Colorektale-Carcinome: positive Effekte

reduziertes Risiko
zur Frage, ob bei einem erhöhten Risiko (z. B. familiär-genetische Disposition) eine Primärprävention gegeben ist, kann derzeit nicht beantwortet werden

2.5 Endometrium-Carcinom: neutrale bis negative Effekte

Nicht-hysterektomierte Frauen

- Wenn HT, dann mit Gestagenzusatz (möglichst 12-14 Tage pro Monat), obgleich auch unter dieser sequentiellen Therapie ein Risikoanstieg zu verzeichnen ist

- darunter regelmäßige vaginalsonographische Endometriumkontrollen notwendig

- Keine signifikante Änderung durch kombiniert-kontinuierliche HT

- HT als Östrogenmonotherapie kontraindiziert
Hysterektomierte Frauen

- Wenn HT, dann als ÖMT

2.6 Mamma-Carcinom: negativer Effekt

Geringer Risikoanstieg unter kombiniert-kontinuierlicher HT; der Anstieg wird signifikant nach ³ 5 Behandlungsjahren (WHI-Studie, 2002)

Eine signifikante Risikoerhöhung ergibt sich nur bei Frauen, die bereits vor Studienbeginn (WHI-Studie, 2002) Hormone eingenommen hatten, wobei das Risiko mit der Dauer der Einnahme ansteigt; keine Erhöhung des Risikos bei Frauen, die zuvor keine Hormone eingenommen hatten
Die unter HT diagnostizierten Carcinome weisen eine relative geringe Malignität auf
Das Mortalitätsrisiko für Mamma-Ca unter HT ist nicht erhöht
Generell ist es in einigen Industrieländern zum Abfall der Mortalitätsrate durch Mamma-Ca gekommen
Zum ÖMT-Arm der WHI-Studie (2002) liegen noch keine abschließenden Befunde vor

Unter und nach HT sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen der Brust (z. B. durch Mammasonographie, Mammographie) notwendig
Spätestens nach 4 Jahren Behandlungsdauer sollte eine erneute Nutzen-Risikoanalyse erhoben werden

Primärprävention durch Raloxifen
Zustand nach Mamma-Ca: keine RCTs; individuell nach genauer Nutzen-Risiko-Aufklärung HT möglich

2.7 Gallenblasen-, Gallenwegserkrankungen: negative Effekte

Erhöhte Rate an chirurgischen Eingriffen unter HT

2.8 Kardio-thrombo-vaskuläres Risiko: negative Effekte

Koronare Herzerkrankung

- Keine Indikation der HT zur Primär- oder Sekundärprävention
- Anstieg des Risikos im 1. Behandlungsjahr, kein Vorteil nach 6-8 Behandlungsjahren

Tiefe Beinvenenthrombose

- Risikoanstieg
- Risikoanstieg unter Raloxifen

Lungenembolie

- Risikoanstieg

Ischämischer Apoplex

- Anstieg unter Standard-HT
- Möglicherweise kein Einfluss unter low-dose-HT

Abklärung bei Thrombophilierisiko notwendig

2.9 Kognitive Leistungen, Demenz, M. Alzheimer: fraglich positive bis keine Effekte

Fragliche Verbesserung der kognitiven Leistungen bei symptomatischen Patientinnen (Klimakterisch-menopausales Syndrom)
Evt. besteht eine Primärprävention gegen Demenz
keine Sekundärprävention bei M. Alzheimer gesichert
Differentialdiagnose der Depression notwendig

2.10 Ovarial-Carcinom: fraglich negativer Effekt

Risiko für ÖMT möglich, kein Risiko für Östrogen-Gestagen-Therapie gesichert

2.11 Sonstiges Wirkungsspektrum

Beim Hyperandrogenismus kann die kombinierte Behandlung mit einem Gestagen mit antiandrogener Partialwirkung sinnvoll sein
Bei schwerem Androgenmangel kann eine C₁₉-Steroid-Substitution sinnvoll sein
Pflanzenextrakte mit östrogen-ähnlicher Wirkung sind für die o. g. Zielpunkte nicht untersucht; sie können aber in die Therapiepalette bei gering ausgeprägten Symptomen dem klimakterisch-menopausalen Formenkreis, bei Kontraindikationen gegen die HT und auf Wunsch der Frau/Patientin verabreicht werden
Assoziierte Erkrankungen, besonders aus des internistischen Formenkreis (z. B. Metabolisches Syndrom; major depression) müssen interdisziplinär angegangen werden
Zeichen des allgemeinen, physiologische Alterungsprozesses können nicht aufgehalten werden